Gezondheid en mogelijkheden bij aanpak pijn
Sommigen critici stellen dat de zorgvisie Integrative Medicine (IM) “nieuwe wijn in oude zakken is” en eigenlijk alleen een voorbeeld van “goed artsenschap”. En inderdaad is IM een vorm van “goed artsenschap”. Daarbij hanteert IM ten opzichte van de reguliere gezondheidszorg een ander uitgangspunt, namelijk niet die uitgaat van ziekte en beperking zoals in de klassieke visie maar van gezondheid en mogelijkheden. Binnen IM wordt actief gebruik gemaakt van normale, gezonde fysiologische processen ten behoeve van genezing en ter voorkoming van ziekten.
Klassieke kijk op pijn
Het verschijnsel pijn leent zich uitstekend om de waarde van een aanpak volgens de principes van Integrative Medicine duidelijk te maken. Pijn lijkt op het eerste gezicht een puur lichamelijke ervaring. De klassieke kijk op pijn is dat de mate van ervaren pijn evenredig is aan de mate van ontstane weefselschade.
Stel je voor: je brandt je vingers aan een kaarsvlam. Direct wordt deze informatie via pijnreceptoren in je huid doorgegeven aan de dunne afvoerende A-delta en C-vezels van de gevoelszenuw van je hand. Deze transporteert de informatie naar de achterhoorn van je ruggenmerg en via opstijgende banen komt de informatie in je hersenen terecht. Echter nog voordat je je bewust bent van de pijn, heb je je hand al teruggetrokken en wrijf je met je andere hand over de pijnlijke plek. Dit wrijven activeert de drukreceptoren in je huid welke hun informatie via de dikke afvoerende A-alfa vezels van de gevoelszenuw eveneens naar de achterhoorn van je ruggenmerg transporteren. Het hele proces is als een estafetterace waarbij het stokje telkens aan een ander wordt doorgegeven.
Sinds Melzack en Wall in 1965 hun “gate control” theorie lanceerden is er steeds meer wetenschappelijk bewijs gekomen dat de klassieke kijk op pijn niet langer houdbaar is. Hun “poorttheorie” houdt in dat op diverse punten van de estafetterace van het pijnsignaal zich zogenaamde poorten bevinden die het pijnsignaal kunnen onderdrukken, doorlaten of verergeren. Deze poorten staan onder controle van de hersenen via zogenaamde neuromodulatoren die hun invloed uitoefenen op de plaats waar informatieoverdracht plaatsvindt tussen de zenuwuiteinden, de synapsen. Sommigen neuromodulatoren lijken sterk op het pijnstillende morfine zoals de endorfinen en de enkefalinen en kunnen het pijnsignaal blokkeren. Anderen, zoals substantie P en cholecystokinine (CKK) doen de pijn juist verergeren waarschijnlijk via hun remmende invloed op de endorfinen.
Het placebo effect
Hoop en verwachting blijken een toename van de endorfinen en enkefalinen tot gevolg te hebben. Dit werd o.a. aangetoond in een experiment van Benetti waarin de proefpersonen kort een elektrische schok kregen toegediend. De fysiologische veranderingen ten gevolge van de pijn zoals een verhoogde hartslag, bloeddruk en transpiratie werden vastgelegd. Hierna gaf een arts in een witte jas de proefpersoon een injectie met morfine waarbij hij vertelde dat de proefpersoon geen pijn meer zou ervaren. Opnieuw werd er een schok toegediend maar de fysiologische reactie op pijn bleef uit. Deze reactie bleef ook uit indien de arts hierna een injectie gaf niet met morfine maar met fysiologisch zout, het placebo effect. Vervolgens gaf de arts, wederom zonder te proefpersoon te informeren, een injectie met Nalaxon, een stof die de receptoren voor morfine, endorfinen en enkefalinen blokkeert waardoor de aangemaakte neuromodulatoren hun werk niet meer kunnen doen. Nu vond de fysiologische reactie op pijn wél plaats. Het blijkt dus dat gedachten die onder invloed staan van visuele, auditieve en tactiele informatie, lichamelijke verschijnselen kunnen beïnvloeden.
Maar andersom werkt het ook. Als je lichaam niet goed functioneert, zenden je zenuwen signalen uit zoals pijn, die gevoelens van angst, ongerustheid en zelfs wanhoop kunnen stimuleren. Voor je het weet kom je in een vicieuze cirkel. Je voelt pijn vanwege je ziekte, die je het gevoel van hopeloosheid geeft. Hierdoor worden er minder endorfinen en enkefalinen geproduceerd en komt er meer CCK vrij waardoor je minder hoop hebt. Hoe meer pijn hoe minder hoop. Het is dus zaak deze vicieuze cirkel te doorbreken. Zowel door de fysieke behandeling van de pijn als ook door het geven van een hoop. Het geven van slechts een sprankje hoop doet de pijn al iets afnemen waardoor de hoop toeneemt, waardoor de pijn verder vermindert etc.
Bewezen interactie tussen lichaam en geest
IM kent vier pijlers. Door het bovenstaande moge duidelijk zijn dat binnen pijler één, de arts heeft een coachende rol en de patiënt is mede regisseur, de houding en de woorden van de behandelaar van de patiënt met pijn of van de patiënt die pijn kan verwachten bijvoorbeeld omdat hij een operatie zal ondergaan, essentieel zijn. Begrijp me goed: IM is geen pleitbezorger voor het geven van onrealistische hoop of het ongebreideld voorschrijven van placebo’s. IM maakt gebruik van de bewezen interactie tussen lichaam en geest om zelfgenezende vermogens van de patiënt te activeren. Dit kan door je als arts bewust te zijn van de impact van je houding en je woorden als ook door de patiënt actief te betrekken bij zijn eigen genezingsproces in het doorbreken van de vicieuze cirkel van pijn. Wandelen in de buitenlucht verbetert de stemming. Meer positieve emoties worden ervaren en de patiënt kan hoop krijgen op verbetering van zijn lichamelijke situatie. Daarnaast geeft het lichaam door de verbetering van uithoudingsvermogen en spierkracht signalen af dat “het beter gaat”. Dit kan eveneens helpen de vicieuze cirkel van pijn en wanhoop te doorbreken.
Expliciet ruimte voor preventie
Het belang van IM pijler twee: er is expliciet ruimte voor preventie en life-style interventies, is ook inzichtelijk te maken aan de hand van het verschijnsel pijn. Tegenwoordig kijkt niemand meer vreemd op als hij vóór de operatie al preventieve pijnstillers krijgt toegediend omdat ruimschoots is aangetoond dat hierdoor minder vaak en minder ernstige postoperatieve pijn optreedt. Onderzoek, bijvoorbeeld naar het effect van de CD “Gezonde Verbeelding rondom operaties”, heeft aangetoond dat ook door preoperatief ontspannings– en visualisatieoefeningen te doen het gebruik van pijnmedicatie na de operatie vermindert. Door meditatie in te bouwen in het dagelijks leven wordt je optimistischer waardoor je pijnbeleving afneemt. Binnen de behandeling van pijn is er volgens IM een plek voor bewezen effectieve en veilige alternatieve en complementaire behandelingen (pijler drie). Te denken valt aan het gebruik van het kruid Devil’s claw (Harpagophytum procumbens) bij gewrichts-, rug– en hoofdpijn. Wel dient er rekening gehouden te worden met diverse bijwerkingen en de interacties bij patiënten die medicatie gebruiken vanwege hart– en vaatziekten, diabetes en maagproblematiek. De heilzame werking van massage en de rol van oxytocine bij pijnreductie heb ik reeds in het juli nummer 2008 van het Supplement beschreven en de rol van mindfullness bij de behandeling van pijn is met het werk van Jon Kabat-Zinn onomstotelijk vast komen te staan.
Tenslotte is uit het bovenstaande helder dat ook in het geval van effectieve pijnbestrijding werken in een gezonde omgeving, pijler vier van IM, van belang is. ook het effect van er wordt gewerkt in een gezonde omgeving, vanuit het verschijnsel pijn te begrijpen. Bij een gezonde omgeving moet je niet alleen denken aan voldoende frisse lucht, groene planten en het juiste kleurgebruik maar ook aan een gezonde sociale omgeving. In een omgeving waar respectvol met elkaar wordt omgegaan en waar je je prettig voelt heb je minder last van pijn.
Bronnen
- “Principles of neurology”; Raymond Adams en Maurice Victor; McGraw-Hill; 1998
– “Emotionele intelligentie”; Daniel Goleman; Contact; 1996
– “De anatomie van hoop”; Jerome Groopman; Kosmos; 2004
1) de arts heeft een coachende rol en de patiënt is mede regisseur
2) er is expliciet ruimte voor preventie en life-style interventies
3) er is een plek voor bewezen effectieve en veilige alternatieve en complementaire behandelingen
4) er wordt gewerkt in een gezonde omgeving
